Khi công nghệ trí tuệ nhân tạo (AI) dần được tích hợp vào lĩnh vực bảo hiểm y tế, một số người thụ hưởng bảo hiểm tại Mỹ bắt đầu đối mặt với cách thức thẩm định yêu cầu bồi thường mới. Đặc biệt là trong các yêu cầu bồi thường dịch vụ chăm sóc sức khỏe không khẩn cấp tại sáu tiểu bang, hệ thống AI có thể tham gia và thậm chí trực tiếp quyết định xem yêu cầu bồi thường có được chấp nhận hay không. Điều này đã gây ra không ít thắc mắc cho mọi người về việc “Tôi có cần lo lắng rằng AI sẽ từ chối yêu cầu bồi thường của tôi không?” Bài viết này sẽ bắt đầu từ các tình huống sử dụng thực tế, giúp bạn xác định liệu rằng dưới chế độ mới này, bạn có phù hợp hay không, những trường hợp nào cần lưu ý, và đưa ra các khuyến nghị hành động.
Q1: Trong tình huống nào, tôi sẽ nhận ra AI có thể ảnh hưởng đến yêu cầu thanh toán y tế của tôi?
Đối với đa số người thụ hưởng, việc đầu tiên nhận ra khả năng quyết định yêu cầu bồi thường của AI thường xuất phát từ việc yêu cầu bị trì hoãn hoặc bị từ chối, khi mà trang web hoặc thông báo cho biết một phần việc thẩm định được thực hiện tự động. Đặc biệt nếu bạn sống tại sáu tiểu bang được chỉ định (các tên bang cụ thể có thể tham khảo trong thông báo chính thức) và khi yêu cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe không khẩn cấp, bạn có thể gặp phải tình huống này.
Tôi曾聽到 một người bạn phản ánh rằng sau khi đi kiểm tra sức khỏe định kỳ, khi yêu cầu bồi thường, thời gian chờ đợi dài hơn bình thường, thậm chí nhận được thông báo rằng sự hiểu lầm có thể bị AI xác định là không đủ điều kiện trong quá trình thẩm định, điều này khiến cô ấy bắt đầu tự hỏi: “AI có thực sự hiểu tình trạng sức khỏe của tôi không? Tôi cần phải chú ý điều gì đặc biệt lúc này?”
Q2: Tôi có cần đặc biệt tìm hiểu hoặc chuẩn bị đối với hệ thống thẩm định bồi thường AI này không?
Nếu bạn ở khu vực bị ảnh hưởng, việc hiểu rõ những nguyên lý và quy trình cơ bản của thẩm định AI sẽ có ích. Hệ thống AI thường dựa trên các quy tắc đặt ra và một lượng lớn dữ liệu quá khứ để đánh giá xem yêu cầu bồi thường có đủ điều kiện hay không, nhưng hiện tại vẫn có khả năng xảy ra nhầm lẫn hoặc hiểu biết hạn chế về điều kiện.
Vào lúc này, tôi khuyên bạn nên chuẩn bị đầy đủ tài liệu và chứng từ y tế, nếu gặp phải trường hợp AI từ chối yêu cầu bồi thường, bạn có thể nhờ sự hỗ trợ từ dịch vụ khách hàng hoặc nhà cung cấp dịch vụ y tế để làm đơn khiếu nại. Trong thời gian này, hãy kiên nhẫn và liên tục theo dõi tiến trình khiếu nại để đảm bảo việc bồi thường thành công.
Q3: Tất cả những người thụ hưởng đều phù hợp với việc thẩm định bồi thường AI không?
Không phải vậy. Nếu bạn yêu cầu dịch vụ y tế khẩn cấp hoặc có tình trạng y tế đặc biệt phức tạp, hệ thống AI thường không chịu trách nhiệm thẩm định trực tiếp mà sẽ có sự can thiệp từ con người. Do đó, chỉ trong các dịch vụ y tế thông thường không khẩn cấp hoặc một số yêu cầu đơn giản, AI mới tham gia quyết định.
Tôi biết một người thụ hưởng, do có nhiều bệnh mãn tính cùng tồn tại, nhu cầu y tế phức tạp, yêu cầu bồi thường của họ không thuộc phạm vi thẩm định của AI mà tất cả yêu cầu đều được xem xét bởi người thật, khiến họ cảm thấy an tâm hơn.
Q4: Nếu AI từ chối yêu cầu bồi thường của tôi, tôi nên làm gì?
Trước tiên, đừng hoảng hốt. Kết quả quyết định của hệ thống AI thường có thể được khiếu nại và có sự hỗ trợ thẩm định từ con người. Khi nhận được thông báo từ chối, hãy chú ý đến các lý do đã chỉ ra, thu thập chứng minh y tế chi tiết và tài liệu giải thích, làm việc với nhà cung cấp dịch vụ y tế để chuẩn bị tài liệu.
Tôi từng thấy một trường hợp, một người thụ hưởng đã bị từ chối bồi thường bởi AI, nhưng nhờ sự hỗ trợ của bác sĩ và tư vấn bảo hiểm đã làm đơn khiếu nại và cuối cùng thành công nhận được bồi thường. Điều này cho chúng ta thấy rằng, trong quá trình bồi thường, việc chủ động tham gia là chìa khóa để giải quyết khó khăn.
Q5: Trong những trường hợp nào, tôi có thể không phù hợp để dựa vào hệ thống thẩm định bồi thường AI này?
Nếu bạn ưa thích việc thẩm định truyền thống bằng con người, hoặc lo ngại rằng AI có thể đưa ra những quyết định sai lầm ảnh hưởng đến quyền lợi của mình, thì hệ thống này có thể khiến bạn cảm thấy không an tâm. Ngoài ra, nếu tình trạng y tế của bạn cực kỳ đặc biệt và có nhiều biến số, kết quả đánh giá của AI có thể không chính xác.
Trong trường hợp này, tôi khuyên bạn chủ động liên lạc với tổ chức bảo hiểm để tìm hiểu cách yêu cầu xem xét thủ công ngoài hệ thống, hoặc tìm kiếm sự hỗ trợ của tư vấn viên chuyên nghiệp để tránh những rắc rối không cần thiết do thẩm định tự động gây ra.
Tóm lại, việc triển khai hệ thống thẩm định bồi thường AI là một xu hướng và cũng mang lại khả năng nâng cao hiệu quả bồi thường, nhưng việc liệu rằng nó có “phù hợp với bạn” hay không chủ yếu phụ thuộc vào tiểu bang bạn đang ở, loại bồi thường và mức độ tin tưởng cá nhân của bạn vào quyết định của AI. Hiểu rõ tình huống sử dụng và nhu cầu cá nhân sẽ giúp bạn đưa ra quyết định phù hợp hơn. Tôi khuyên những người thụ hưởng bị ảnh hưởng hãy thường xuyên theo dõi thông báo chính thức, chuẩn bị tài liệu khiếu nại một cách hợp lý và khi cần thiết hãy dựa vào tài nguyên con người để bảo vệ quyền lợi của mình. Nếu muốn hiểu sâu hơn, hãy tham khảo ý kiến từ tư vấn bảo hiểm chuyên nghiệp hoặc tài liệu chính thức.
You may also like: Đèn Kiểm Tra Động Cơ trong Khởi Nghiệp: Lời Khuyên Từ Phó Chủ Tịch Google Cloud Để Đối Mặt Với Những Thách Thức Tăng Trưởng
